O que fazer se plano de saúde não paga tratamento

São Paulo – Os mais de 60 novos procedimentos que as operadoras de planos de saúde deverão cobrir acabaram de entrar em vigor e, nessa fase de adaptação, os pacientes devem se precaver para não ficar sem atendimento rápido. O cliente de qualquer plano de saúde contratado desde 1999 a quem for recusado o pagamento das despesas de um tratamento – seja desses 60 novos procedimentos ou daqueles que já eram obrigatórios para todos os planos – têm todo o direito de reclamar.

Para que o paciente não passe sufoco na hora da emergência, a primeira dica é buscar informação sobre quais procedimentos são cobertos ou não pelos planos de saúde. “O site da ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar] tem tanto explicações sobre os procedimentos cobertos quanto explicações sobre detalhes técnicos do convênio de maneira didática”, afirma Gisele Friso, advogada da G.Friso Consultoria Jurídica.

Mas mesmo com os planos e clientes bem informados, pode haver demora na liberação de procedimentos. A advogada especialista em direito do consumidor dá dicas de como agir nessa situação.

1- Em caso de emergência, corra para a Justiça

Quando há um caso muito grave de saúde ou risco de morte, se o convênio médico não liberar um procedimento, o próprio paciente ou os familiares podem entrar com um pedido de liminar na Justiça com a ajuda de um advogado. Para casos mais graves, a concessão costuma ser imediata. Quando não há risco de morte, a liminar pode demorar dois ou três dias para ser apreciada.

A partir do momento que a liminar é concedida, o convênio deve liberar o procedimento na hora, correndo risco de multa diária fixada pelo juiz, que é paga diretamente para o consumidor.

Para procedimentos rotineiros e não emergenciais, é possível ingressar com uma ação. O problema é que nesses casos há uma demora na decisão judicial. Segundo Gisele Friso, depende muito do Estado e da comarca em que a ação é aberta. “Já vi decisões saírem em seis meses, mas isso é exceção. O normal é que demore entre um e dois anos”, afirma.

2- Reembolso também é alternativa

A melhor opção é sempre tentar fazer com que o convênio cubra os procedimentos pela Justiça. Em alguns casos, porém, não há tempo para esperar uma liminar. Em emergências extremas, é melhor pagar o procedimento do próprio bolso e tentar um reembolso, também é opção. A ação para ter o dinheiro de volta, porém, também pode demorar mais de um ano, sem garantia do resultado. O paciente deverá, nesse caso, provar a negligência do convênio.

3- Procure apoio em órgãos reguladores e de defesa

Se o caso não for urgente, outro caminho a seguir é reclamar diretamente na ANS e no Procon de sua região, que podem ajudar na resolução com o convênio. Mesmo nos casos de emergência, após liminar concedida, a recomendação é que o paciente formalize também uma reclamação na ANS, que elabora anualmente um ranking dos convênios mais reclamados e contabilizará todas as pendências.

4- Após resolver o problema, busque outros direitos

Se a pessoa procurou a Justiça e teve gasto com honorários advocatícios para conseguir algo que já era seu direito, ela tem uma chance de conseguir ser ressarcida. O pedido para que o convênio médico cubra essa despesa extra deve ser feito na própria ação. Porém, não há uma lei que determine a obrigatoriedade desse ressarcimento e deferir ou não o pedido fica a cargo do juiz.

5- Escolha bem seu plano

A melhor maneira de evitar dores de cabeça é escolher bem seu convênio médico. Tanto sites oficiais como o da ANS e do Procon, quanto páginas como o Reclame Aqui, podem dar uma boa pista de quais convênios cumprem a lei (e o contrato) ou não.

Seguro de vida: renda complementar à previdência

São Paulo - Antigamente, o seguro de vida não era muito bem-visto pela população. A maioria das pessoas acha que quem paga pelo serviço não estará mais vivo na hora de receber o prêmio. Além disso, muito se fala sobre histórias de beneficiários de um seguro de vida que assassinaram o contratante para ficar com o dinheiro da apólice. Hoje em dia, no entanto, esse tipo de segurança é encarado cada vez mais como um complemento financeiro para o futuro de quem o contrata e também de seus dependentes.

Isso porque o seguro de vida não é acionado apenas em caso de morte de titular em benefício de seus dependentes. Em geral, esse serviço cobre também situações como invalidez por acidente e doença grave ou terminal. É possível contratar, por exemplo, um seguro de vida a partir do primeiro dia de vida até os 75 anos de idade, naturalmente obedecendo às necessidades do segurado em cada fase de sua vida.

A ideia é que, ao assinar o contrato do seguro de vida, a pessoa tenha acesso a uma garantia financeira imediata. E quanto mais prevenida uma pessoa é, mais segurança terá para lidar com as adversidades da vida. Mas e qual seria a idade ideal para contratar um seguro? "O momento ideal é quando se tem pessoas que, na sua falta, serão penalizadas, sejam elas pais, cônjuges ou filhos", aconselha Luiz Barsotti, diretor comercial da MetLife, empresa que oferece soluções em seguros de vida.

O problema, explica Luiz, é que, como os jovens raramente têm problemas de saúde, acabam encarando o seguro de vida como algo supérfluo diante de outras despesas mais urgentes. Mas uma opção precoce pelo produto pode compensar financeiramente. "Quanto mais cedo alguém começa a pagar um seguro de vida, mais barato ele será", diz Barsotti. Para o executivo, alguém que entra no mercado de trabalho já deveria começar a pensar no assunto.

Mesmo que o jovem não tenha grandes planos de constituir uma família, a verdade é que o seguro pode se transformar em uma boa opção para juntar um bom pé de meia para o uso próprio no futuro. "Existem jovens que já contratam esse tipo de seguro com o objetivo de manter a independência econômica, estabelecer a qualidade de vida e, da mesma maneira, chegar protegido à terceira idade", conta Humberto Madeira, diretor regional comercial da Prudential do Brasil, empresa especializada em seguros de vida.

Cálculo do Prêmio

A configuração do pacote do seguro e suas respectivas coberturas variam de seguradora para seguradora. O cálculo pertinente ao prêmio a ser pago pelo serviço também depende de uma série de fatores, analisados pelo corretor no momento da contratação.

De maneira geral, avalia-se a idade, a condição financeira, o estado de saúde e até mesmo riscos envolvidos em atividades esportivas praticadas pelo contratante ou pertinentes a sua profissão. Segundo Madeira, na Prudential trabalha-se com porcentagem máxima de comprometimento da renda líquida do contratante, que é 5%, podendo ser mais ou menos, de acordo com cada caso.

Tipos de seguro de vida

Existem várias configurações disponíveis no mercado de pacotes de seguro de vida. Uma delas é quando o seguro é estruturado em regime de "mutualismo", conforme informações da Federação Nacional de Previdência Privada e Vida (Fenaprevi). Neste caso, o contratante do seguro paga o prêmio com a intenção de indenizar aqueles que serão atingidos pelo "infortúnio", ou seja, situações de invalidez ou morte.

Se por ventura esse tipo de seguro for contratado por cinco anos, por exemplo, e absolutamente nada acontecer com o contratante, a Fenaprevi alerta que "não há direito a quaisquer tipos de devoluções dos prêmios pagos para o custeio do seguro nem de recebimento de capital segurado". 

Mas existem outros tipos de configurações, mais modernas e sofisticadas,  que podem se tornar uma boa ideia de acúmulo de renda para o futuro. Segundo Madeira, a Prudential, por exemplo, oferece produtos como o chamado seguro "Temporário", outro denominado "Vida Inteira" e mais um conhecido como “Dotal”.

No primeiro caso, como o próprio nome já explica, o período de vigência do contrato é estipulado por um prazo definido, geralmente de um a cinco anos, e, quando este prazo vencer, a apólice pode ser renovada automaticamente, se assim o segurado desejar.

Mas é bom que o consumidor se mantenha alerta e preste atenção nos termos desse contrato, que pode sair mais caro. Imagine um indivíduo de 25 anos que tenha contratado o seguro por um período de cinco anos. Quando ele chegar aos 30 e optar por renovar o contrato, passará a pagar o prêmio referente à idade atual - e não à idade com a qual primeiramente assinou o contrato. Como a idade avançada é um dos fatores que mais tornam oneroso um contrato de seguro de vida, esse indivíduo pode acabar com um gasto representativo à medida que o tempo passa.

Situação que pode não se repetir no outro tipo de seguro, que é o "Vida Inteira". Nessa modalidade, se a pessoa contratar um seguro de vida que vigore a partir dos 25 até os 60 anos de idade, o valor do prêmio será sempre referente à idade na qual o serviço foi anteriormente contratado – apenas com as devidas correções monetárias. Uma idéia interessante para quem quer usar o capital segurado para complementar a renda da previdência no futuro.

Ao chegar à idade-limite, que, neste exemplo, são os 60 anos, o segurado tem opções de como prefere usufruir do capital segurado. Uma delas é resgatar parte do capital para complementar a renda, enquanto a outra parte permanece na apólice e garante a cobertura do seguro de vida até o fim da vida. Outra opção é resgatar este capital por completo, abrindo mão do seguro de vida. "Neste caso, acaba-se por acumular reservas financeiras, que podem, até mesmo, complementar a previdência da pessoa", diz Madeira, da Prudential.

A terceira modalidade de seguro de vida, o “Dotal”, funciona exatamente como o seguro temporário, no entanto, o segurado tem o direito de resgatar o capital segurado quando o contrato chegar ao fim. “Neste caso, encerra-se o seguro e resgata-se o capital segurado”, explica Madeira.

As variações entre as modalidades de seguro de vida são inúmeras e cabe ao consumidor analisar qual tipo de contrato é mais adequado a suas necessidades e de seus dependentes.  Deve-se, portanto, prestar muita atenção na vigência e termos do contrato e na evolução do valor do prêmio ao longo dos anos.

Também pode fazer grande diferença a opção por um contrato que estipule um preço de apólice para cada ano de vida e outro que trabalhe com valores baseados em uma faixa etária. Segundo Barsotti, da MetLife, nas cobranças por faixa etária, por exemplo, o indivíduo é cobrado pela idade do meio de cada faixa.

Ou seja, se enquadrado na faixa dos 31 aos 35 anos, por exemplo, o segurado pagará prêmio referente aos 33 anos. Segundo simulações da MetLife, o valor do prêmio nesta faixa é de, aproximadamente, 40 reais mensais. Ao passar para a faixa etária adiante, ou seja dos 36 aos 40 anos, esta pessoa irá pagar o valore referente à idade de 38 anos. Nesse enquadramento, o valor do prêmio já chega a cerca de 60 reais – um aumento de 50%. Já em uma simulação cuja cobrança é calculada ano a ano, os reajustes são pequenos, de cerca de 8 a 10% ao ano.

Cinco dicas para escolher um bom plano de saúde

São Paulo - Ter ou não um plano de saúde não é uma trivial. Não contratá-lo implica no risco de ter que enfrentar as filas e o atendimento ruim do serviço público ou então desembolsar o dinheiro necessário para arcar com os custos altos de hospitais particulares, laboratórios e consultórios médicos. Já permanecer segurado ao longo da vida significa gastos cada vez maiores porque os valores cobrados das pessoas mais velhas é bem maior.


Para especialistas, os preços da contratação de serviços particulares de saúde tornam muito elevado o risco de não contratar um plano. Veja abaixo quais pontos devem ser observados com cautela para que o seguro de saúde não comprometa sua renda mensal ou lhe deixe na mão quando chegar o momento de fazer uso dos serviços: 

1 - Prefira planos coletivos

Muitas empresas oferecem aos seus colaboradores seguro de saúde corporativo, que podem ser uma boa alternativa para economizar ao invés de se arriscar a pagar mais caro ao contratar um seguro individual. Segundo Solange Palheiros, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), planos coletivos, empresariais ou não, são mais baratos que os individuais. 

"Ele (plano coletivo) é sempre mais barato que o individual. Se for um coletivo empresarial, é provável que o custo seja ainda menor", aponta Solange. Isso acontece porque os seguros individuais contam com uma configuração mais especializada, enquanto que, no caso dos seguros de saúde coletivos empresariais, quem determina qual o modelo do produto é a empresa.

Ela considera ainda que, mesmo se compararmos dois produtos iguais, um de caráter individual e outro coletivo, é muito provável que, ainda sim, o coletivo seja mais econômico para o consumidor. Para quem trabalha em empresas que não oferecem esse benefício aos colaboradores, uma possível solução é procurar entidades de classe como sindicatos e verificar a existência de planos coletivos.

2 - Verifique a qualidade da rede 

"Qual a distribuição da rede? Qual o tamanho da rede coberta pelo seguro?". Essas são duas perguntas que devem ser feitas pelo segurado antes da contratação do plano, de acordo com Solange, da FenaSaúde. 

Desta maneira, evita-se surpresas desagradáveis ao precisar de serviços médico-hospitalares e ter o pedido negado na porta do hospital porque o seguro não cobre atendimento naquele local.


3 - Avalie a burocracia na prestação de serviços

Outro ponto de extrema importância é o nível de burocracia que o plano exige na hora de fazer uso de seus serviços. "É imprescindível que se observe quais as facilidades e dificuldades que o seguro oferece", pontua Solange. 

É comum que algum plano exija que o segurado peça autorização prévia para que se realize certos procedimentos. A dica é que o consumidor atente para esse ponto e saiba exatamente que tipo de autorização deve solicitar, em quais ocasiões e se o processo é simples e eficaz ou demorado e desgastante. Conseguir marcar consultas, realizar exames e passar por cirurgias rapidamente pode evitar que doenças com tratamentos relativamente simples se transformem em um risco real para a pessoa.

4 - Consulte a pontuação da operadora no site da ANS

O consumidor deve consultar no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta as atividades das operadoras da saúde, qual é o Índice de Desenvolvimento em Saúde Suplementar (IDSS) de determinada empresa.

O IDSS analisa e classifica as empresas somando quatro indicadores: satisfação dos consumidores em relação aos serviços prestados, estrutura de assistência da operadora, a situação econômico-financeira da operadora e a atenção à saúde, que nada mais é que o valor que a seguradora dá a saúde preventiva de seus clientes.

O site da ANS também permite a consulta de informações sobre o que diz a lei em relação aos serviços que devem ser prestados pelas operadoras. Além da consulta pela internet, o consumidor também pode ter acesso à ANS pelo telefone             0800-7019656      .  

5 - Preste atenção na cobertura obrigatória

Segundo Solange, da FenaSaúde, as operadoras são obrigadas por lei a oferecer algumas coberturas. O plano ambulatório-hospitalar, por exemplo, é item obrigatório em qualquer contrato de cobertura. Outro ponto no qual não existe discussão é com relação às doenças que fazem parte da lista CID-10, elaborada e constantemente atualizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

O que pesar antes de fazer um seguro de vida

São Paulo – Fazer um seguro de vida não costuma fazer parte do planejamento financeiro dos brasileiros, permanecendo um terreno desconhecido para a maioria das pessoas. Some-se a isso a hesitação em encarar a possibilidade da própria morte e o fato de não ser comum, no Brasil, medir as despesas e rendimentos anualmente, mas sim mensalmente. Com tudo isso, escolher o valor da apólice na hora de fazer um seguro para garantir a sobrevivência da família em caso de uma eventualidade não é exatamente intuitivo.

Segundo um levantamento do Grupo BB Mapfre feito em todo o Brasil, apenas 15% dos adultos com condições de fazer um seguro de vida de fato têm uma apólice. “E a maioria desses segurados não está coberta de acordo com sua real necessidade, mas sim de acordo com a oferta que receberam, principalmente quando o seguro é oferecido pela empresa onde trabalham”, diz Bento Zanzini, diretor geral de Riscos e Pessoas do Grupo BB Mapfre.

Ele explica que, para escolher o valor segurado, é necessário considerar uma série de fatores, mas que muita gente escolhe às cegas a partir de uma tabela, sem ponderar as reais necessidades de sua família. Para optar pelo valor correto é preciso considerar três fatores: o seu orçamento doméstico, as despesas com educação dos seus filhos e a existência de um inventário, principalmente em caso de morte acidental, quando não houve de realizar qualquer planejamento sucessório.

Dia a dia e educação dos filhos

Assim, é preciso colocar na ponta do lápis quanto a sua família gasta para sobreviver anualmente, quanto seus filhos ainda vão precisar para concluir os estudos, quanto (e por quanto tempo) seus financiamentos consomem de recursos e quanto seria necessário para as despesas emergenciais logo após a morte do titular. Considere também qual a renda mensal que você gostaria que sua família recebesse, e durante quanto tempo.

“Se você tem filhos pequenos, pense que, para cada um, você deverá ter despesas de 200.000 a 250.000 reais só com educação, ao longo da vida”, observa Zanzini. Embora os seguros oferecidos pelas empresas a seus empregados prevejam horizontes de 24 a 36 meses de renda para os beneficiários, talvez você prefira um prazo maior. “Pode não ser suficiente para que sua família se restabeleça. Um horizonte de cinco anos pode ser mais adequado. Varia de caso a caso”, conclui Zanzini.

Ou seja, se seus filhos forem pequenos pode ser necessária uma cobertura maior do que se eles já estiverem concluindo os estudos. Se seus bens já tiverem sido quitados ou se você não tiver mais de um imóvel para cuidar, o valor segurado pode ser menor. É possível que você contribua para o sustento dos seus pais ou sogros – nesse caso, leve isso em conta na hora de calcular seu orçamento familiar. “Se o sujeito comprou um terreno e está construindo uma casa na praia, por exemplo, isso eleva seu nível de risco”, lembra Zanzini.

Inventário deixa bens indisponíveis

A questão do inventário não deve ser ignorada. Em caso de morte acidental, principalmente na juventude, é bem provável que o segurado ainda não tenha iniciado um planejamento sucessório que envolva a doação de seus bens. A abertura de inventário será inevitável e, além de custosa para os herdeiros, pode ser bastante demorada. Como produtos securitários não entram em inventário, liberando os recursos diretamente na conta dos beneficiários, o seguro ajuda a garantir a sobrevivência da família enquanto os outros bens não são liberados.

Revise a cobertura periodicamente

Assim como o custo do seguro cresce ao longo da vida – uma vez que a probabilidade de morte também aumenta – as necessidades do segurado também mudam. Dependendo da fase da vida, o padrão de vida e as necessidades financeiras das famílias variam bastante. Um casal jovem com filhos pequenos ainda tem muitas despesas com filhos pequenos e para construir patrimônio, mas o padrão de vida é mais baixo. Já um casal mais velho provavelmente terá menos despesas com filhos e outros dependentes, mas o padrão de vida de todos certamente será mais alto. Por isso, o recomendável rever as suas necessidades e o valor segurado ao renovar sua apólice, o que pode ser feito anualmente ou em períodos maiores.

Quanto custa

Um seguro de vida básico cobre morte por qualquer motivo. É possível, no entanto, acrescentar outras coberturas, como um adicional por morte acidental (o que libera mais recursos nesse caso, embora a cobertura básica já tenha essa cobertura), invalidez permanente e diagnóstico de doenças graves. “Embora nem todo mundo faça, a cobertura por invalidez é extremamente importante, pois talvez seja a situação mais difícil e onerosa para a família”, diz Bento Zanzini.

Por uma apólice de 100.000 reais que cubra morte por qualquer causa, morte acidental e invalidez, uma pessoa de 30 anos pagaria cerca de 30 reais por mês; uma pessoa de 40 anos, o custo seria de 45 reais mensais; aos 50, o valor mais que dobra para 110 reais; e aos 60 anos, o prêmio sai por 240 reais mensais.

Britânica tem seguro cancelado ao se mudar para casa vizinha

São Paulo – Uma britânica moradora da cidade de Oldham, Inglaterra, teve o seguro do seu carro cancelado após se mudar para outra casa numa mesma rua, a menos de 100 metros de distância de sua residência anterior, informou o tabloide Daily Mail. O motivo: o novo endereço localiza-se em uma área de alta incidência de crimes, o que aumentaria o risco de roubo do veículo.

Clare Blackwell, de 35 anos, queixou-se à publicação que não registrava sinistros há nove anos, mas que tão logo avisou à seguradora Tesco a respeito de seu novo endereço, ouviu como resposta que sua apólice teria de ser cancelada, pois a empresa não fazia seguro para aquele endereço. Tratava-se de uma casa localizada a cerca de 10 casas de distância de sua moradia anterior.

O seguro foi cancelado imediatamente. De acordo com a Tesco, o melhor a se fazer quando há esse tipo de mudança é avisar a seguradora com antecedência. Porém, após contatada pela reportagem, a seguradora voltou atrás e ofereceu mais seis meses de cobertura à Clare. Tarde demais, porém, pois a família já tinha conseguido uma apólice em outra seguradora.

De acordo com Ilson Barcellos Junior, diretor do grupo Brasil Insurance, as seguradoras brasileiras até têm o direito de se recusarem a fazer ou manter um seguro, mas isso raramente acontece. E mesmo quando recusam, costuma ser em função do modelo do carro, e não do endereço do cliente.

“No caso dessa britânica, provavelmente foi uma falha humana ou sistêmica pontual. Embora no Brasil as seguradoras tenham o direito de se recusar a fazer seguro pelo endereço do cliente, isso não acontece. O que acontece é que elas cobram a mais pelo seguro, se o índice de sinistros na localidade for mais alto”, explica Barcellos.

A recusa por causa do modelo do veículo ocorre quando a seguradora não cobre determinados modelos de carro, como carros importados. “Se o segurado vende seu Gol e compra um carro importado, pode ser que a seguradora não trabalhe com o novo modelo, em função da dificuldade de reposição de peças. Aí o segurado precisa buscar, por meio de sua corretora, outra seguradora que aceite aquele modelo”, diz Barcellos.

No Brasil, quem tem seguro de veículos deve sempre avisar à seguradora quando há mudança de perfil (por exemplo, se o segurado era solteiro e se casou), de endereço ou de modelo do carro; no entanto, essa mudança deve ser comunicada quando ocorrer, não sendo necessária antecedência. A seguradora tem 15 dias para analisar a mudança e informar se aceita ou não.

“Dificilmente há uma recusa, e normalmente o novo valor do seguro é informado no ato. Se o nível de sinistralidade aumentar, o valor do prêmio aumenta; mas se ocorrer o oposto, o custo para o segurado também diminui”, completa.